Алимова Оксана Петровна

Остеопороз – это потеря минеральной плотностик остной ткани, когда кости становятсяб олее хрупкими и возрастает риск переломов. 

Стадия дор азвития остеопороза, когда тольконачинается потеря костной массын азывается остеопения. 

Факторы риска развития остеопороза.

1. Курение сигарет

2. Низкая масса тела (менее 58 кг)

3. Ревматоидный артрит

4. Длительный прием глюкокортикостероидов

5. Нетравматичные или малотравматичные переломы в прошлом или у родственником первой линии. К малотравматичным переломам относят падение с высоты собственного роста.

6. Ранняя менопауза

7. Злоупотребление алкоголем (более 3 порций в день).

8. Сахарный диабет

9. Хронические заболевания печени.

10. Нелеченные гипертиреоз или гиперпаратиреоз

11. Хроническое недоедание

12. Болезни, сопровождающиеся нарушением всасывания.

Если у вас есть данные факторы риска, особенно если их несколько — вы в группе риска.

Методом диагностики остеопороза является проведение рентгенологической остеденситометрии бедра и позвоночника.

На рентгеновских снимках оценивается плотность костной ткани и будет прописано 2 критерия – Z и Т. 

Z критерий – это сравнение полученной плотности костной ткани с средней плотностью человека данного возраста. Он применяется для оценки плотности костной массы у более молодых людей. 

Для возраста менопаузы более важен Т-критерий, который сравнивает плотность костной ткани со средней плотностью молодого здорового человека. Чем ниже Т-критерий, тем выше риск перелома. 

Нормальное значение Т-критерия составляет от+1 до -1, при остеопении от находится в рамках от -1,1 до -2,4, а все что ниже -2,5 – говорит об остеопорозе. 

Для расчета риска переломов разработан онлайн-калькулятор FRAX, с помощью которого можно рассчитать 10-ти летний риск переломов как используя результаты остеоденситометрии (дает более точный расчет), так и без него. 

Профилактика остеопороза.

Прием витамина Д3 в дозе 1000-2000 МЕ и употребления кальция с пищей и/или в виде добавок в дозе 1200 мг/сут. Таблицы с содержанием кальция в продуктах питания в большом количестве есть в интернете. Пользуясь ими можно примерно посчитать количество съедаемого кальция, и при необходимости начать принимать добавки. Помимо кальция и витамина Д3 важно достаточное сбалансированное питание, с обязательным использованием продуктов, содержащих белок. Другими важными моментами являются отказ от курения и употребления алкоголя, физическая активность.

Физическая активность рекомендованатне менее 30 минут не менее 3 раз в неделю. Важна регулярность и непрерывность физической нагрузки, так как при ее прекращении эффект быстро теряется. 

Поведение, направленное на снижение риска падений и переломов. Состоит в организации домашнего пространства –уменьшить количество мебели, шнуров об которые можно запнуться и упасть. Ванную комнату лучше оборудовать ручкой и противоскользящими ковриками. Стараться не ходить по скользким дорожкам, в плохо освещенных и малознакомых местах.иРегулярно проверять зрение и менять средство коррекции при необходимости.

Препараты, которые могут повышать риск развития остеопороза – глюкокортикостероиды, гепарины, некоторые антисептические препараты, ингибиторы ароматазы, используемые для лечения рака молочной железы (летрозол, анэстрозол). 

Лечением остеопороза занимается врач эндокринолог и частично гинеколог. Оно может включать следующие препараты: 

1. Бисфосфонаты (алендронат, ризендронат, золендроновая кислота). Применяются в зависимости от препарата раз в день, раз в неделю, раз в месяц или раз в год.

2. Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен, тамоксифен).

3. Менопаузальная заместительная терапия.

4. Деносумаб – антитело против белка, участвующего в разрушении клеток кости.

Тромбофилии. Что к ним относится?

Есть врожденные тромбофилии, определенная мутация в генах с который человек рождается. Они могут быть гомозиготными. Это когда в хромосоме оба аллеля содержат мутацию. Или гетерозиготными - когда одна аллель нормальная, а вторая с мутацией.

 

Есть приобретенные тромбофилии. Предрасположенность к тромбозам, возникшая в течение жизни. В результате разных причин - прием медикаментов, перенесенные заболевания, другие причины. Наиболее известная гинекологам приобретённая тромбофилия это АФС или антифосфолипидный синдром.

 

Почему это важно знать? Тромбофилии повышают риски тромбозов. Базовый риск тромбозов в популяции составляет в среднем один тромбоз на 1000 человеколет. Это значит, что за год у одного из 1000 людей случится тромбоз. 

Беременность повышает эти риски в 10 раз. То есть у 10 из 1000 беременных за год случится тромбоз. В послеродовой период этот риск повышается в 60 раз. 

 

А что с тромбофилиями? Существуют врождённые тромбофилии высокого и низкого риска. Тромбофилии высокого риска сами по себе сильно повышают риски тромбозов. К тромбофилиям высокого риска относят гомозиготную мутацию V фактора свёртывания (Лейдена), II фактора свёртывания, сочетание их гетерозигот и дефициты естественных антикоагулянтов (протеина С, S и антитромбина III). Дефициты естественных антикоагулянтов должны быть определённы вне беременности, потому что их значение во время беременности в норме снижается и никто точно не знает насколько. 

 

Остальные варианты врожденных тромбофилий не имеют клинического значения и не должны определяться. 

 

Теперь про гепарины и беременность. Во время беременности, как я писала выше, возрастают риски тромбозов. Если помимо самой беременности у женщины есть дополнительные факторы риска тромбозов, такие как врожденные тромбофилии высокого риска, вероятность венозного тромбоза сильно повышается. Гепарины назначаются именно для профилактики тромбозов, а не для увеличения вероятности рождения живого ребёнка. И важно не прекращать их прием в послеродовом периоде, когда риски тромбозов максимальные. Рекомендуется продолжать терапию гепаринами в течение 6 недель после родов. 

 

К сожалению, у многих женщин и врачей сложилось ошибочное понятие о целях гепаринотерапии во время беременности. Некоторые из них считают, что гепарины помогут или уже помогли им выносить и родить ребёнка. 

 

Согласно исследованиям, тромбофилии высокого риска действительно сочетаются с большей частотой потери беременности. Но применение гепаринов никак не влияло на исходы беременности и вероятность живорождения. Видимо здесь работают какие-то другие механизмы, о которых мы пока не знаем и влиять на которые пока не можем.

 

Антифосфолипидный синдром - это немного про другое и прием аспирина при установленном диагнозе действительно помогает выносить беременность, но про него я расскажу позже. АФС заслуживает отдельного поста.

Какие бывают типы внутриматочных спиралей (ВМС)?

ВМС делятся на медьсодержащие и левоноргестрел содержащие. Медьсодержащие бывают разной формы (Т-, Ф-, О- образные). Принципиальной разницы в форме нет. Т-образные наиболее распространенные и самые простые и комфортные в установке. Также медьсодержащие спирали различаются содержанием меди, присутствия серебра или золота. Большее содержание меди и использование золота и серебра может продлевать срок использования ВМС. Левоноргестрел-содержащие спирали Т-образной формы, с контейнером, через который постепенно в полость матки выделяется левоноргестрел, обеспечивающий дополнительные эффекты 

 

На какой период времени вводится ВМС?

В среднем — на пять лет. Но, если есть необходимость, ее всегда можно удалить и раньше.

 

Нерожавшим девушкам можно вводить внутриматочную спираль?

Да. Многие почему-то считают, что нет, хотя для этого нет никаких оснований. Наличие или отсутствие родов не относится к критерию, который рассматривается для принятия решения о возможности использования этого метода контрацепции.

 

Какое исследование нужно пройти перед введением ВМС?

Необходимо убедиться в отсутствии инфекции (для этого может быть достаточно обычного осмотра на кресле и определения рН влагалищного содержимого, иногда дополнительно берется ПЦР NCMT - гонорея, хламидии, генитальная микоплазма и трихомонада) и аномалий, деформирующих полость матки (обычно достаточно УЗИ). 

 

Спираль – абортивный метод контрацепции?

Нет. В полости матки формируется среда, в которой сперматозоиды теряют подвижность и не доходят до маточных труб. Плюс меняется перистальтика маточных труб, что усложняет движение по ним яйцеклетки. 

 

ВМС ощущается женщиной или ее партнером?

В подавляющем большинстве случаев, ни женщина, ни ее партнер не замечают присутствие спирали в полости матки. Иногда некоторые женщины жалуются, что у них есть какие-то дополнительные ощущения, но нет уверенности, что это не результат самовнушения. Коротко обрезанные контрольные нити иногда могут торчать из шейки матки и «колоться» при ПА. 

 

Внутриматочная спираль увеличивает менструальную кровопотерю?

Да, медьсодержащая ВМС несколько увеличивает объем и длительность менструации. Левоноргестрел-содержащие спирали (Мирена или Кайлина) – напротив уменьшают потерю крови в менструации, иногда до их полного отсутствия.

 

Через какое время после родов можно вводить ВМС?

По критериям ВОЗ возможно введение или сразу после родов (но я такого не встречала, если честно, ни разу), или через 4 недели. В том числе и после кесарева сечения. Однако в послеродовом периоде у кормящих женщин несколько выше риск перфорации матки. И важно чтоб в этот период процедуру проводил опытный специалист.

 

ВМС увеличивает риски женских воспалительных заболеваний?

Если мы говорим про ВЗОМТ (воспалительные заболевания органов малого таза) – то нет, если соблюдаются сроки замены ВМС. Однако женщинам, не имеющим постоянного полового партнера, не стоит забывать про защиту от инфекции, передающихся половым путем и использовать презерватив в качестве защиты. Но ВМС ассоциированы с большей частотой бактериального вагиноза и могут выступать фактором риска его рецидивирующего течения.

 

После удаления ВМС обязательно делать перерыв перед введением новой?

Нет, возможна смена спирали одним днем. Одну удалили, другую ввели.

 

ВМС обязательно вводить в менструацию?

Нет, просто в менструацию это сделать немного проще. Но ВМС может быть введена в любой день менструального цикла.

 

Внутриматочная спираль увеличивает вероятность внематочной беременности?

Кратко – нет. Если смотреть соотношение маточных и внематочных беременностей при использовании ВМС то оно будет конечно выше, чем без применения методов контрацепции. Но в абсолютных числах такая вероятность снижается, и наличие внематочной беременности в прошлом не является противопоказанием к использованию этого метода контрацепции.

 

 

Гормональная спираль лучше, чем обычная?

В каких-то моментах да, она может быть использована в лечебных целях, уменьшает менструальную кровопотерю, более надежна. Но у нее и больше противопоказаний. Не намного – но об этом тоже не стоит забывать.

 

 

При использовании внутриматочной спирали можно пользоваться тампонами и менструальными чашами? 

Да, женщины с ВМС могут использовать любые средства гигиены в зависимости от своих предпочтений

 

 

Надеюсь, что ответила на большинство возникающих вопросов про внутриматочную контрацепцию. Если что-то осталось непонятным – задавайте вопросы! Если вопросов не осталось – можно просто написать «спасибо!», мне тоже будет очень приятно)

Этот пост про цитологический скрининг и его расшифровку. Это цитологический мазок или пап-тест, или, как многие женщины его называют, "мазок на раковые клетки". Мазок берется специальной щёточкой с поверхности шейки матки и из цервикального канала. 

Необходимо соскобом получить клетки, поэтому взятие мазка может доставить неприятные ощущения и скудные кровянистые выделения. Это нормально. 

Нужно обязательно получить клетки с зоны стыка, или перехода одного эпителия в другой. И когда эта зона снаружи - немного проще это сделать. Это опять к вопросу о прижигании эктопии. В результате мазка эти клетки будут называться "клетки зоны трансформации". И когда они есть - это хорошо, значит мазок взят правильно.

Существует два варианта цитологических мазков. Простой ПАП тест, когда мазок наносится на стекло, фиксируется, окрашивается по Папаниколау. Дешевле в исполнении, но менее информативен. Больше вероятности накосячить при заборе. Меньше клеток попадает в исследование. Много клеток остается на щетке.

Второй вариант - жидкостная цитология. Щетка более универсальна, ею труднее взять мазок неправильно. После взятия щетка помещается в банку с фиксирующим раствором (виалу) и пока мазок едет до лаборатории, забранный материал отмывается и попадает в раствор. То есть в исследование попадет практически все что взяли. Из этой же виалы можно сделать ВПЧ тест.

Ну а теперь расшифровываем результаты. Цитологический мазок должен быть классифицирован по системе Bethesda. Это аббревиатура из английских букв, значение которых я ниже объясняю. Любое другое заключение является некорректным. Ищем в заключении аббревиатуру из нижеописанных, и читаем что она означает.

NILM (negative for intraepithelial lesion or malignancy) - негативный в отношении дисплазии или рака результат.

Если вы видите в своем заключении такую надпись - можете быть спокойны. Это абсолютная норма и означает, что в мазке не нашли никаких подозрительных клеток.

 

ASC-US (atypical squamous cells of undetermined significance, клетки плоского эпителия с атипией неясного значения).

Такое заключение означает что есть клетки, с отклонениями в строении, но непонятно дисплазия это или реактивные изменения из-за воспаления, дефицита эстрогенов или чего-то ещё. Обычно необходимо дообследование и контроль. И ВПЧ тест.

 

ASC-Н (atypical squamous cells, cannot exclude HSIL, клетки плоского эпителия с атипией неясного значения не исключающие HSIL).

Эта аббревиатура говорит о том, что есть клетки с неясными атипическими изменениями, но в отличие от предыдущего результата, вероятность дисплазии намного больше. И скорее всего будет рекомендована биопсия шейки матки.

 

LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени). Эти четыре буквы значат, что есть клетки с небольшими изменениями строения. Обычно назначается дообследование:кольпоскопия и тест на ВПЧ. Может потребоватьсябиопсия или назначено наблюдение.

 

HSIL (high grade squamous intraepitelial lesion, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени).

Клетки с выраженными изменениями. Данное заключение практически в 100% означает необходимость биопсии или конизации шейки матки.

 

CIS (carcinoma in situ, карцинома «in situ» - внутриэпителиальный рак). Это самая первая, нулевая, стадия рака шейки матки. Конечно,требуются обязательные дальнейшие действия и лечение!

 

AGC (atypical glandular cells, атипичные клетки железистого эпителия) и AIS (adenocarcinoma in situ, эндоцервикальная аденокарцинома «in situ». Более редко встречающиеся заключения, означающие что поражён железистый эпителий внутри канала шейки матки или в полости матки.

 

Еще пара нюансов: 

Мы не смотрим и не реагируем на заключения "цитограмма с признаками воспаления" - этот анализ не для этого. Его задача - выявление атипических клеток.

 

Повтор цитологии возможен не ранее чем через 1.5 месяца. При более раннем повторном взятии большая вероятность лооотрицательного результата.

Первое - ни одно обследование не даст 100% гарантии избежать неудач, но некоторые моменты можно выяснить до беременности и предотвратить последствия.

Взятие цитологических мазков с шейки матки + ВПЧ высокого онкориска если вам 30 и более лет. Почему лучше сделать это до а не во время?

во-первых при взятии мазка часто появляются кровянистые выделения из шейки матки. У беременных иногда достаточно яркие. Это может напугать беременную, а иногда и врача.

во-вторых потом может потребоваться взятие биопсии. А это тоже во время беременности чревато большими осложнениями.

в-третьих врач неосознанно старается более бережно брать анализ. А это скажется на качестве материала и достоверности результата.

в-четвёртых. Если что то не в порядке, то получить лечение (а оно в большинстве случаев хирургическое) лучше до, а не во время беременности.

УЗИ малого таза. Если раньше никогда не проводилось. Если делали и все в порядке, то можно пропустить этот пункт.

Обследование на инфекции передаваемые половым путем. Это мазок ПЦР, который позволяет определить ДНК возбудителей гонореи, трихомониаза, хламидиоза и генитальной микоплазмы. И кровь на сифилис. Если вдруг что то найдется то пролечиться до беременности.

Анализы крови на ВИЧ и гепатиты В и С. От гепатита В очень рекомендую вакцинироваться до беременности.

Общий анализ крови и ферритин. Особенно если вы мало едите мяса. Или если обильные долгие или частые менструации. Чтоб успеть пополнить запасы железа перед беременностью. Чтоб наверняка хватило на двоих.

ТТГ (тиреотропный гормон) - это про работу щитовидной железы.

Узнать свой иммунитет к некоторым инфекциям: ветряная оспа, краснуха, корь. Или если точно не болели, можно просто вакцинироваться.

Измерить артериальное давление. Банально, но необходимо.

Стоматолог. Если есть что полечить - лечим.

Ну и напоследок. Есть какие-то хронические заболевания - идём к профильному врачу и убеждаемся что все в порядке и беременность не противопоказана.

Если эрозию не прижечь, может быть рак. Так искренне считают многие женщины. Потому что так им сказал их гинеколог. Или подружка. Или мама. Но это неправда.

В медицинском понятии эрозия – значит язва, дефект ткани. Истинная эрозия на шейке возникает вследствие ранения шейки или какого-то острого воспаления или инфекции. Встречается крайне редко, заживает самостоятельно, как только устраняется причина.

Гинекологи же в большинстве случаев "эрозией" называют красное пятно на шейке матки, которое они видят при осмотре. Чаще всего этоэктопия цилиндрического эпителия. Почему? Никто не знает. Так сложилось.

Что такое эктопия?

Сначала немного расскажу про шейку. Матка условно делится на две части – тело и шейку. Тело матки более широкое с толстым мышечным слоем, имеет внутреннюю полость. В ней во время беременности растет и развивается ребенок. Шейка матки более узкая часть, нужна в первую очередь для того, чтобы удержать беременность внутри матки. Часть шейки матки мы можем увидеть, если введем зеркало во влагалище. Это называется наружная порция шейки матки. 

Шейка матки покрыта двумя типами эпителия (это такая ткань, которая покрывает наши органы и защищает их). Гладеньким (неороговевающим многослойным плоским) – он бледно-розового цвета. Загляните к себе в рот и посмотрите на щеки. Там такой же. Второй - однорядный цилиндрический – он ярко-красный, с множеством маленьких сосочков. Похож на тот что на языке.

Цилиндрический эпителий расположен преимущественно в канале шейки матки. А многослойный плоский - снаружи. Место, где они встречаются и один переходит в другой называется переходной зоной или зоной трансформации. Она представляет для нас очень большой интерес, потому что все дисплазии и раки шейки матки начинаются именно в ней. Очень удобно, когда эта зона видна и доступна.

Зона перехода у разных женщин может располагаться в разных местах. У одних - внутри канала и не видна. У других снаружи шейки матки. Более того, она может смещаться в разные периоды женщины у одной и той же женщины то в канал, то становиться видной. Все эти варианты нормальны. Лечения не требуют. И "прижигания" тем более.

А еще "эрозией" шейки матки может оказаться дисплазия или даже рак. Именно на этом основано мнение, что все что мы видим некрасивое на шейке лучше прижечь, а то мало ли что...

На самом деле все не совсем так. Если говорить о дисплазии, то про "прижигание" не может быть и речи. При лечении дисплазии важно получить ткань для гистологического исследования, чтоб понять достаточный ли участок был удален и нет ли там чего похуже.

Если шейку просто "прижечь", неважно каким способом, - мы не узнаем достаточна ли была глубина воздействия и все ли поврежденные клетки разрушены. И точно ли это была дисплазия.

Поэтому комментарии "моей подруге не прижгли эрозию и она умерла от рака" или "мне прижгли вовремя, иначе был бы рак" лишены всяческого смысла.

А сейчас я еще "сломаю вам мозг". Ровная гладкая и красивая внешне шейка матки не говорит ровным счетом ни о чем. Дисплазия может развиваться глубоко в канале и быть не видна. Поэтому гораздо важнее не то как выглядит шейка матки, а какой результат качественно взятого цитологического мазка.