Пашков Артем Юрьевич

Нарушение сна - одна из наиболее частых жалоб, с которой родители приходят на приём к детскому неврологу - к педиатру тем более. "Ребенок плохо спит!", "Засыпает на 15 минут и снова просыпается" Конечно беспокойный сон вызывает значительное снижение качества жизни не только ребенка, но и его родителей.

Сон - регулярно повторяющееся, легко обратимое состояние организма, характеризуется покоем, неподвижностью и выраженным снижением реакций на внешние стимулы. По существу, весь мозг участвует в его реализации. Хотя нет отдельного «центра сна», несколько зон играют ключевую роль в регуляции временных параметров и последовательности его стадий.

Нарушения сна могут проявляться различным образом: затруднениями при засыпании и поддержании (инсомния), чрезмерной или неадекватной сонливостью (гиперсомния), атипичными двигательными или поведенческими феноменами, возникающими в четкой связи с определенными стадиями сна или переходом от сна к бодрствованию (парасомнии).

Наиболее распространенным нарушением в детской популяции (около трети) является инсомния – “повторяющееся нарушение качества сна, возникающее несмотря на наличие достаточного количества времени и условий, и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида”

Большинству взрослых людей требуется от 6-10 часов сна за ночь, но при этом существуют значительные индивидуальные вариации. В период новорожденности дети спят 16-17 часов, в 3-4 месячном возрасте – 14-15 часов, в 6 месяцев – 13-14 часов.

Сколько раз нужно спать днём?

• • До 6 мес – 3 и более раз
• • 6-9 мес – 2-3 раза
• • 9-12 мес – 2 раза
• • 12-24 мес – переход к одноразовому сну

"Однако потребность во сне ребёнка индивидуальна, нужно определять по поведению, когда истощается" М.Г. Полуэктов 2016

Часто у детей грудного и раннего возраста встречается вторичная инсомния – нарушения сна, возникающие на фоне патологии ЦНС (гипоксически-ишемическая энцефалопатия например) или соматических заболеваний (острых респираторных или аллергических заболеваний, младенческих колик ---с 3 недели до 3 месяца жизни; Время с 18 до 0 ч----, синдрома прорезывания зубов, гастроэзофагеального рефлюкса, отита), что конечно требует консультации специалиста.

У соматически здоровых детей грудного и раннего возраста наиболее часто встречается поведенческая инсомния, которая развивается в связи с определенным типом поведения детей перед сном или во время сна. Родители детей с этой формой инсомнии часто отмечают снижение общей продолжительности сна в сутки (дневного и ночного сна), позднее время засыпания вечером, длительное засыпание, частые ночные пробуждения и длительные периоды ночного бодрствования. В свою очередь поведенческая инсомния разделяется на два типа: с нарушением ассоциаций и установок сна.

Поведенческая инсомния с нарушением ассоциаций сна характеризуется наличием у ребенка неправильных привычек засыпания, когда требуются специальные внешние стимулы, без которых ребенок не может заснуть. К таким негативным привычкам (ассоциациям) относятся: укачивание в кроватке, поглаживание по спине, засыпание на руках или на груди у матери, засыпание с бутылочкой или с пустышкой. В результате ребенок, у которого сформировались такие ассоциации засыпания, уже неспособен уснуть самостоятельно, без помощи взрослых, и, чтобы заснуть, ему требуются привычные внешние стимулы. Если инсомния ассоциирована с ночным кормлением, то ребенок начинает требовать, чтобы его покормили несколько раз за ночь (тогда как детей, не отстающих в развитии, после возраста 6 мес ночью кормить не рекомендуется). При длительном грудном вскармливании эпизоды ночных пробуждений у детей встречаются чаще.

Инсомния установок сна возникает при неправильном установлении режима у ребенка, когда время и место вечернего укладывания варьируют изо дня в день. Такие дети отказываются ложиться в кроватку, плачут, сопротивляются укладыванию, придумывают различные причины, чтобы отложить засыпание. Другой разновидностью проблем этого круга является желание засыпать только в постели с родителями или приходить ночью к ним в постель

Правила гигиены сна младенца.

• Создайте режим укладывания - "очень важно каждый день укладывать ребенка спать днем строго по расписанию, если же он спит более трех часов подряд, то надо разбудить его, чтобы выработать привычку спать ночью, а днем бодрствовать. Ребенок с четырехмесячного возраста начинает спать три часа днем и двенадцать часов ночью, к такому режиму сна и надо стремиться его приучать. В этом возрасте малыши спят обычно днем два раза: около полтора часа до обеда и столько же после полудня" ( И. Милевски "Почему малыш плохо засыпает и не спит ночью? Приучаем ребенка режиму сна" )
• Сформируйте ритуал укладывания ребенка перед ночным сном. Он предсказуем с оптимальной длительностью 15-30 минут. Кстати купание ребенка оптимально за 1,5 - 2 часа до сна; кормление; выключение света люстры, при оставленном гореть ночнике; пение колыбельной песни; поглаживание ребенка по головке, рукам; заключительный поцелуй, после которого вы выходите из комнаты.
• Избегайте возбуждающей активности ребенка перед сном.
• Сон в отдельной кроватке. Кровать только для сна. Не надо держать в ней много игрушек. Игрушка или кукла, которая лежит рядом с ребёнком даёт ему ощущение постоянства и стабильности. Очень важно чтобы открыв глаза ночью проснувшись ребёнок видел вокруг ту же обстановку. В таком случае осознав, что ничего не изменилось он уснет.
• Обязательно следите за микроклиматом в комнате - в нашей стране есть отопительный период во время которого воздух в квартирах практически высыхает. Старайтесь укладывать спать ребенка в максимально возможных комфортных условиях с минимальным уровнем шума и света и при привычной температуре. Сон младенца при включенном телевизоре, радио и т.д. недопустим. Принципы формирования безопасного окружения сна – сон на спине, сон на твердой поверхности, сон без подушки (рекомендации Американской академии педиатрии)
• Не спешите ночью при пробуждении ребенка подходить к его кровати и брать его на руки. Как только он осознает насколько легко добиться выполнения требований (попить, съесть чего-нибудь сладкого), ещё с большим удовольствием постарается не заснуть. Помните, что «укачать» младенца можно и на расстоянии, используя ласковый голос, колыбельные песни.

Когда нужно к неврологу?

1. Гипервозбудимость, частые срыгивания
2. Выраженная дневная сонливость
3. Непроизвольное мочеиспускание, прикушенный язык
4. Храп и задержки дыхания во сне
5. Внезапные пробуждения с выраженными признаками страха

Вопросы назначения медикаментозной терапии для коррекции нарушений сна обсуждаются с доктором. Возможно применение некоторых седативных средств, способствующих нормализации ночного сна. На фармацевтическом рынке масса представленных лекарств - фитопрепараты и многие многие другие. Как правило, такие средства назначаются ежедневно на ночь в течение 1-2 месяцев. Однако нельзя забывать, что эффективность их при несоблюдении правил гигиены сна сводится к нулю. К тому же поликомпонентный состав препарата потенциально может вызвать аллергическую реакцию.

В коррекции расстройств сна у детей грудного возраста наиболее эффективными являются правильные режимно-воспитательные моменты. Немаловажно спокойствие и терпение родителей. Наличие у младенцев способности сопереживать эмоции не вызывает сомнений.

"Если мама спокойная и уверена в своих силах, то малыш редко плачет, хорошо спит и радуется жизни. Поэтому, укладывая ребенка спать, постарайтесь быть спокойными и демонстрируйте своим поведением, что вы любите своего ребенка в любое время, в том числе и тогда, когда он спит." И.Милевски "Почему малыш плохо засыпает и не спит ночью? Приучаем ребенка режиму сна"

P.S Очень важно

В заключение хочу добавить - ребенок может быть здоровым и спать беспокойно в силу своих индивидуальных особенностей. В моей практике были случаи, когда мама неоднократно обращалась к врачу с жалобой на плохой сон ребенка, но осмотр и дополнительные обследования не находят никакой проблемы. Такие случаи есть и нередко встречаются.

В зарубежной литературе они описаны как "high need babies" - требовательный ребенок.

Привожу пару ссылок с текстом - здесь матери подробно и в красках делятся своим опытом. Настоятельно рекомендую для ознакомления! Не могу не процитировать

Что же такое «требовательный младенец»? Это в первую очередь младенец, вызывающий у матери постоянное ощущение, что его потребности просто невозможно удовлетворить.

Очень понятно описан ход мысли и формирование у матери комплекса вины.

"Он орет, потому что я плохая мать. Он орет, потому что я его приучила к рукам и все неправильно делаю. Он орет, потому что я сама нервная и тревожная, а он считывает мое состояние и тоже заводится. Он орет, потому что у него наверняка какое-то неведомо заболевание.

Ребенок постоянно чего-то хочет, ему нужны тонны внимания, он абсолютно непредсказуем, сжирает абсолютно все силы и все свободное время мамы. Но то, что еще хуже – это стыд. Стыд за то, что «у всех дети как дети», а у тебя какое-то чудовище.

Когда читаю ее воспоминания складывается мысль, что у матери настоящее посттравматическое стрессовое расстройство.

Всегда помните: вы – хорошие родители. Все эти проблемы они временны. Все пройдет и это тоже.

С уважением Пашков А.Ю.

Меня зовут Пашков Артём. Мне 33 года. Женат. Закончил Санкт-Петербургскую Педиатрическую Медицинскую Академию Университет в 2016 году. Тогда же и поступил в ординатуру по неврологии на кафедру психоневрологии к д.м.н. профессору Пальчику А.Б. За время обучения еще раз убедился в том, что данное направление представляет особый интерес для меня

После окончания ординатуры удалось устроится на отделение медицинской реабилитации ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России. Это большое отделение в структуре стационара, оказывающего специализированную высококвалифицированную помощь детям с инфекционными заболеваниями со всей страны. Здесь под руководством заведующей отделением д.м.н.Черкашиной И.В. в дружном коллективе я приобрел бесценный клинический опыт и навыки.

Побывал в командировках в местах куда я вряд ли бы попал.

5 лет пролетели незаметно и по стечению обстоятельств принял решение о смене места любимой работы. В настоящее время веду амбулаторный приём деток

P.S. Еще у меня есть собака, в которой я души не чаю

             Прием у детского невролога не требует какой-то специальной подготовки. В интересах всех участников получение полной информации о ребенке. Один из основателей московской клинической школы - врач-терапевт Захарьин Григорий Антонович (XIX в.) говорил, что "правильно собранный анамнез — это половина диагноза". Эта фраза особенно актуальна для врача-невролога. Михаил Владимирович Яновский основоположник кардиологии в России отмечает что  "анамнез – это самая трудная часть исследования".

             Для рационального использования  времени можно заранее подготовить и записать основные жалобы и вопросы к доктору. Чем старше ребенок тем сложнее запомнить те или иные детали, которые для доктора могут быть подсказкой. Опять же неоднократно сталкивался с комичной ситуацией: на вопрос как протекала беременность - мамочка отвечает "все хорошо, доктор". По мере детального расспроса узнается что и угроза прерывания была и сахар скакал перед родами - а там да простуда была пару раз, но прошла быстро. Все эти моменты оцениваются врачом при формировании заключения. Поэтому на осмотр к детскому неврологу лучше взять с собой карточку с историей развития ребенка - при наличии оной конечно.

             Наиболее интересные доктору документы следующие: справка новорожденного из роддома; осмотры неврологом на 1м году; результаты инструментальных исследований (НСГ, ЭЭГ и др.) проведенных ранее - это ориентировочно - в остальном по ситуации. 

              Немаловажно состояние ребенка - особенно если мы говорим о детях раннего возраста. Лучший вариант это сытый, выспавшийся - в активном бодрствовании малыш. Конечно детально посмотреть скандалящего и воюющего ребенка сложнее - но это не невозможно. Обычно осмотр начинается уже с момента вашего входа в кабинет - можно сказать, что это "профессиональная деформация".

    Выбирайте удобную одежду и раздевайте малыша самостоятельно перед осмотром.

       Лучше не фиксировать внимание ребенка на его здоровье непосредственно перед приемом   Если мы говорим о детях постарше, то можно рассказать перед приёмом, что с доктором надо будет сделать зарядку, показать ручки ножки.  Конечно, все в меру - и лишняя суета вокруг предстоящей консультации, избыточное предупреждение ребенка может спровоцировать  тревогу и наоборот посеять страх перед событием. Полезно иметь при себе любимую игрушку ребенка.

       Если вас беспокоят какие-то непонятные повторяющиеся эпизоды в поведении ребенка, то лучше всего попробовать снять их на видеокамеру - это будет лучшим подспорьем для оценки

            Говорите с врачом открыто. Вы здесь встретились, чтобы разрешить вместе возникшую проблему. Нет глупых вопросов. Если вы хотите знать, нормально ли что-то просто спросите об этом. Будьте честны. Если ваш ребенок недостаточно спит или ест слишком много нездоровой пищи, признайтесь в этом. На основании достоверной информации врач сможет сделать точные выводы, но только если вы скажете ему правду.

           Самое главное  - не волнуйтесь. Вместо беспокойства - поприветствуйте врача и покажите ребенку, что вы расслаблены. Когда ребенок понимает, что врач «одобрен» мамой, то и он скорее ответит взаимностью.

"Если больному после разговора с врачом не стало легче, то это не врач." - В. Бехтерев

С уважением Пашков А.Ю.

Детская неврология является  молодой, бурно развивающейся дисциплиной - выделена в отдельную специальность только в середине ХХ века. Сформировался огромный объем накопленных данных, наблюдений за детками различного возраста. Нервная система ребенка и его психическая организация в разные возрастные периоды имеет принципиальные отличия от взрослого, что требует отдельного подхода, как в оценке, так и в оказании помощи. Многие хронические заболевания нервной системы (например эпилепсия или нервно-мышечные болезни) проявляются в детском возрасте.  Ответственность детского невролога огромна, поскольку в некоторых случаях от его внимательности и компетентности зависит вся дальнейшая жизнь ребенка, его здоровье и социальная адаптация. Особенно это касается неврологической патологии у детей первого года жизни.

Итак, с чем же обращаются чаще всего к детскому неврологу 

1. Неврология детей первого года жизни (перинатальная гипоксия, последствия родовой травмы, расстройства сна, нарушение мышечного тонуса, повышенное внутричерепное давление, задержки развития, необычные стереотипные движения)

2. Потери сознания и разные необычные движения

3. Головные боли

4. Неврозоподобные состояния, тики, страхи - недержание ночное или дневное

5. Проблемы со сном - трудности с засыпанием, кошмары, часты просыпания и др.

6. Проблемы с движениями, слабость, нарушения координации  - не получается ходить или как-то необычно ходит - например на носочках или раньше ребенок ходил хорошо, а теперь отказывается. Или например ребенок стал быстро уставать на прогулке или в игре.

7. Трудности в коммуникации - от расстройства восприятия обращенной речи до нарушения звукопроизношения. 

8. Проблемы в поведении - импульсивность, агрессивность, неспособность к концентрации внимания, гиперактивность

9. Трудности в освоении учебных навыков - как письма, так и чтения

10. Последствия повреждения головного или спинного мозга - (инсульт, травма, нейроинфекция и др.)

11. Регрессы развития у ребенка - например ребенок осваивает навык, а потом разучивается его делать и приходится учиться заново

И еще много всего неизвестного хорошего или не очень, что может встретиться маленькому человечку на его пути к 18 годам

Детский невролог - это в первую очередь детский врач - а затем уже невролог. В компетенцию входят - помимо педиатрии и неврологии - знания по смежным медицинским специальностям - например ортопедия, инфекционные заболевания, психиатрия и психология, генетика. 

Если с вашим ребенком, происходит что-то из описанного выше и вызывает у вас беспокойство лучше спросить и не сомневаться. Надеюсь, что-то из написанного оказалось для вас новым и интересным. 

Non quaerit aeger medĭcum eloquentem, sed sanantem - Больной ищет не такого врача, который умеет говорить, а такого, который умеет лечить. 

С уважением Пашков А.Ю.