Павлов Павел Андреевич

Восемь лет я был медицинским представителем. Проще говоря, «продавал» лекарства не пациентам, а врачам. Рестораны, «конференции» в Турции, подарки, бонусы. Я был хорош. А потом стало тошно, и я ушёл.

Теперь рассказываю, как эта кухня устроена изнутри. Без теории заговора — заговор тут не нужен, всё держится на простой человеческой выгоде.

Сразу оговорюсь: я не против лекарств. Хорошие препараты реально спасают жизни, я это видел. Я против того, что между вами и нужной таблеткой встроен слой маркетинга, о котором вы не подозреваете.

Как медпред «обрабатывает» врача

Работа медицинского представителя — это не «рассказать о препарате». Это выстроить отношения. Ты ходишь к врачу месяцами, знаешь про его отпуск, детей, машину. Приносишь ручки, блокноты, потом обеды в отдел. И между делом — «доктор, обратите внимание на наш препарат». Человеку неудобно отказать тому, кто носит подарки. Это не подкуп в лоб. Это дружба с бюджетом компании за спиной.

Что такое бонусы за выписку

Вот здесь начинается некрасивое. У медпреда есть план продаж по территории. Он смотрит, сколько его препарата ушло из аптек в его районе, и понимает, кто из врачей «выписывает». За рост — премия представителю. Так рецепт превращается в валюту. Пациент об этом, понятно, не знает.

«Конференции», которых как бы не было.

Это было давно, бывшие коллеги говорят, что сейчас такого нет или почти нет. Оплаченная поездка на «научное мероприятие» в хороший отель — классика фармацевтического маркетинга. Наука там на полчаса, остальное — море, ужины, благодарность. Формально всё чисто, обучение специалистов. По сути — способ купить лояльность, которую потом вернут рецептами.

Почему ваш врач выписал именно этот бренд

Честный ответ на вопрос, который меня достаёт больше всего. Часто у дорогого оригинала есть дешёвый аналог с тем же действующим веществом. Но за оригинал стоит рекламная машина, а за дженерик — никто. Врача годами «прогревали» под бренд, и рука сама пишет знакомое название. Не всегда это злой умысел. Иногда просто у той таблетки был бюджет на то, чтобы попасть врачу в голову, а у другой — нет.

Как «придумывают болезни»

Самое циничное. Под новый препарат иногда раскручивают состояние, с которым люди жили спокойно, и превращают его в «болезнь, которую срочно надо лечить». Миллионные бюджеты на то, чтобы вы почувствовали себя больным и пошли просить таблетку.

Что с этим делать вам

Не воевать с врачом — большинство врачей нормальные и хотят помочь. Просто задавать вопросы:

• «Есть аналог с тем же действующим веществом дешевле?»

• «Это лечит или снимает симптом?»

• «Что будет, если не принимать?»

Нормальный врач ответит спокойно. И спрашивайте действующее вещество, а не бренд — половина наценки живёт именно в названии.

Я не врач и не даю советов по лечению. Я рассказываю, как продают лекарства врачам, потому что был по ту сторону и знаю, где закопаны деньги. Хорошие препараты — благо. Просто пусть выбор будет ваш, а не чужого плана продаж.

Меня зовут Павел, и восемь лет я был медицинским представителем.

Это письмо я должен был написать давно. Пишу сейчас — не чтобы оправдаться. Оправдания мне не будет. Пишу, чтобы вы знали то, что знаю я.

За что мне стыдно

За обеды. За конференции на курортах. За то, как мы «дружили» с врачами — не потому что нам были дороги их пациенты, а потому что у каждого доктора был план по нашим препаратам, и мы этот план обеспечивали вниманием, подарками и цифрами. Врач выписывал, мы отчитывались. Круг замкнут, а внутри круга — вы.

Что я понял, уйдя

Простую вещь: далеко не всё, что назначают, назначают потому что это лучшее. Иногда это лучшее из того, что удачно прорекламировали. Есть отличные препараты с копеечной ценой и горой доказательств — их никто не «продвигает», на них не заработать, о них молчат. А есть красивые новинки в блестящих коробках, за которыми стоит маркетинг, а не наука.

Особенно это цветёт там, где эффект трудно проверить. Средства «для иммунитета». Гепатопротекторы, которых нет в международных рекомендациях. Ноотропы «для памяти». Куча всего «для сосудов». Категории, где красивое обещание продаётся лучше, чем скучная правда.

Почему я решил говорить

Потому что видел, как люди отдают последнее за пустышку в красивой упаковке. Потому что реклама в белом халате — самая опасная реклама на свете, ей верят.

Чего я прошу

• Спрашивайте врача прямо: это лекарство с доказанной эффективностью или «для поддержки»? Хороший врач не обидится.
• Просите альтернативу подешевле с тем же действующим веществом. Она почти всегда есть.
• Не покупайте по совету из телевизора, из ленты, от блогера. Продающий — не лечащий.
• Слышите «натуральное», «для иммунитета», «выводит токсины» — включайте скепсис. Это язык маркетинга, не медицины.
• Ищите доказательства. Не мнение — доказательства.

Я не врач. Я не ставлю вам диагнозов и не отменяю чужих назначений — это делает только ваш доктор, и с ним все вопросы. Я лишь показываю кухню, на которой сам работал.

Задавайте неудобные вопросы. Именно неудобные. От них система, в которой я варился, чувствует себя очень некомфортно. А это значит, что они работают.

Я варился в этом достаточно, чтобы понять простую вещь: продать таблетку здоровому человеку — задача сложнее, чем больному. Больной сам придёт. А здорового надо сначала убедить, что он болен.

Именно этим занимается механизм, у которого есть свой термин. Disease mongering — «торговля болезнями». В медицинскую литературу он вошёл ещё в начале 1990-х. И это не паранойя конспиролога, это описанная и разобранная практика.

Сразу оговорюсь, чтобы меня не записали в антипрививочники и лунатиков: я не про то, что «медицина — обман» и «лекарства не нужны». Наоборот. Я про то, где кончается забота о здоровье и начинается расширение рынка. Разница огромная, и доказательная медицина её отлично видит.

Почему рекламируют не таблетку, а болезнь

Логика, от которой у меня в своё время открылись глаза. Её хорошо сформулировала профессор фармакологии Джорджтаунского университета Адриана Фью-Берман: маркетинг препарата может стартовать за 7–10 лет до выхода на рынок. Рекламировать сам незарегистрированный препарат нельзя. А продвигать болезнь — можно. Это законом почти не регулируется.

Вдумайтесь. Пока таблетки ещё нет, уже раскручивают «эпидемию» состояния, которое она потом будет лечить. Готовят почву. Формируют спрос заранее. К моменту регистрации рынок уже разогрет, люди уже переживают, врачи уже наслышаны.

Схема из трёх шагов

Исследователи Лиза Шварц и Стивен Волошин из Дартмутского института описали типичную кампанию «осведомлённости о болезни» как три движения.

1. Снизить порог диагноза. Раздвинуть границы нормы так, чтобы под «болезнь» попало больше людей. Вчера ты был здоров, сегодня твои цифры «пограничные», завтра — «требуют коррекции».
2. Повысить ставки. Напугать последствиями, чтобы человек захотел провериться и лечиться. «А вы могли и не замечать у себя…» плюс длинный список неспецифичных симптомов, которые есть у каждого второго после тяжёлой недели.
3. Исказить баланс пользы и риска препарата в свою сторону.

Узнаёте? Это работает не на выдуманных, а на реальных примерах.

Классика жанра

В литературе разобраны кейсы, ставшие хрестоматийными.

• Синдром низкого тестостерона, «low T». Возрастное снижение — нормальный физиологический процесс. Но стоило запустить кампанию про «усталость, снижение либидо, потерю формы» — и назначения препаратов резко пошли вверх. Продавали не таблетку. Продавали тревогу мужчины средних лет.
• Синдром беспокойных ног. Реальное состояние существует. Но масштаб «эпидемии» и агрессивность продвижения препаратов после маркетинговых кампаний — отдельная история, тоже описанная как disease mongering.
• Кампании вокруг биполярного расстройства — та же механика: рост назначений вслед за «осведомлённостью».

И заметьте общее: рост назначений шёл после маркетинга, направленного не на препарат, а именно на «болезнь». Сначала осведомлённость — потом рецепты. Ещё в 2002 году BMJ выпустил тематический номер «Медикализация повседневной жизни», с которого началось системное обсуждение проблемы в медицинском сообществе. Это не маргинальная тема. Это разговор внутри самой медицины.

Чем это реально опасно

• Гипердиагностика. Лекарства назначают людям без реальной клинической потребности. Побочки есть, а ожидаемой пользы нет.
• Медикализация нормы. Усталость, возрастные изменения, лёгкие колебания настроения превращают в диагноз. Человек получает тревожность и зависимость от терапии на ровном месте.
• Деньги. Расходы системы и личный кошелёк растут, а здоровье пропорционально не улучшается.
• И самое подлое — подрыв доверия. Когда разоблачают явный disease mongering, часть людей делает вывод «вся медицина врёт» и уходит к знахарям и антипрививочникам. То есть манипуляция фармы косвенно кормит настоящую лженауку. Двойной вред.

Как отличить продвижение болезни от настоящей проблемы

Я не предлагаю никому не лечиться. Я предлагаю задавать вопросы. Вот фильтр, которым пользуюсь сам.

• Кто финансирует «информационную кампанию»? Независимая медицинская организация или фармкомпания напрямую либо через посредников?
• Есть ли чёткие, признанные международным консенсусом критерии диагноза — или порог расширяют прямо в рекламных материалах?
• Предлагают ли сначала немедикаментозный путь — образ жизни, наблюдение — или сразу настойчиво суют препарат?
• Совпадает ли масштаб «эпидемии» с официальной статистикой ВОЗ и минздравов — или цифры из спонсированного производителем исследования?
• Есть ли независимое, не оплаченное производителем, подтверждение эффективности?

И три вопроса, которые не грех задать врачу прямо в кабинете: какова доказанная польза именно для меня, есть ли альтернативы без лекарств, и кто финансировал исследование, на которое вы ссылаетесь. Нормальный врач не обидится. Насторожить должен тот, кто обидится.

Вывод без паранойи

Я не говорю «выбросьте таблетки». Я говорю: не путайте заботу о здоровье с чужим квартальным планом продаж. Доказательная медицина требует, чтобы и критерии диагноза, и распространённость, и эффективность лечения подтверждались независимыми исследованиями, а не буклетом.

Спросите специалиста, проверьте источник, не бойтесь наблюдать вместо того, чтобы немедленно глотать. Здоровым тоже иногда пытаются что-то продать. Знать об этом — уже половина защиты.

Работал в фарме и скажу как есть. В большинстве случаев дженерик — то же самое вещество, только без наценки за телевизор и красивую коробку. Патент кончился — формулу может выпускать любой, цена падает в разы. Вы платите за молекулу, а не за бренд.

Но есть исключения, и их надо знать. Там, где узкий терапевтический коридор — щитовидка, эпилепсия, разжижающие кровь, — даже небольшая разница в усвоении имеет значение. Тут менять препарат самому нельзя, только через врача, который следит за анализами.

Теперь фокус аптеки. Вас почти никогда не спросят: «вам оригинал или аналог подешевле?» Наценка на бренд выгоднее. Так что спрашивайте сами: «есть аналоги подешевле по тому же действующему веществу?» Оно указано на упаковке мелким шрифтом — вот его и сравнивайте.

Как сэкономить без риска? Оригинал против дженерика решаете не в аптеке под настроение провизора, а с врачом. Он скажет, где переплата, а где принципиально.

Я не медик. Замену любого препарата согласуйте с доктором.

Хотите, назову аптечную полку, с которой производители снимают больше всего денег при наименьшем эффекте? Легко. Восемь лет я эту полку сам и наполнял — чужими мозгами и своими презентациями.

В прошлый раз рассказал, как таблетки «продают» врачам. Сегодня грубее и полезнее для вашего кошелька: категории препаратов, которые гремят в рекламе и почти ничего не делают. Без марок, я не идиот. По категориям — вы сами узнаете.

Сразу оговорюсь, чтобы не было истерики. Я не врач. Я не отменяю вам ничего. Если что-то назначено доктором под конкретную ситуацию — идёте к нему и спрашиваете, а не бросаете по посту в интернете. Всё, что ниже, — про то, что стоит переспросить.

Любимчики маркетинга

• «Иммуномодуляторы» и «противовирусные от простуды». Огромная категория, вокруг которой серьёзная доказательная медицина в основном пожимает плечами. Простуда проходит сама за неделю. С таблеткой — за семь дней, без — за неделю. Старая шутка, но она про это.

• «Для печени», гепатопротекторы. Печень — не деталь, которую подмазывают маслицем. В большинстве бытовых ситуаций эти капсулы — успокоительное для того, кто их пьёт, а не для печени.

• «Сосудистые» и «для памяти», ноотропы бытового разлива. Продаются пачками пожилым. Доказательная база по большинству жиденькая. Деньги реальные, эффект в основном ожидаемый.

• Гомеопатия в аптеке. Тут даже спорить не о чем. Действующего вещества там по определению исчезающе мало. Это плацебо в красивой коробке.

Почему их вообще назначают

Иногда привычка. Иногда «пациент пришёл и хочет уйти с чем-то в руках». Иногда — та самая работа таких, как я в прошлом. Врачу проще выписать безвредную пустышку, чем полчаса объяснять, что лечения не требуется.

На что тратить деньги вместо

На то, что реально ловит болезни: нормальная диагностика, базовые анализы, прививки по возрасту, лечение с доказанной пользой, которое подберёт врач. Скучно? Зато работает.

Я не зову бунтовать против медицины. Наоборот. Я зову задавать один вопрос: «доктор, а по этому препарату что говорят исследования и что будет, если я его не приму?» По реакции многое станет ясно. Кошелёк скажет спасибо, и печень заодно.